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高龄产妇因重症流感送进ICU
医生讲述命悬一线
这两天，有一篇名为《“保大人还是小孩？”53岁孕妇重症流感命悬一线……》的文章，在朋友圈刷了屏。
故事发生在浙江大医院（浙医一院），浙江杭州53岁的高龄产妇美琳因重症流感，被送进ICU。保大人还是小孩？这成了医生和家属的痛苦抉择。
医生讲述了事情的始末，结局让人泪目……
以下是全文
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我是一个ICU医生。
美琳被收进ICU的时候已经气管插管了。对这类重症肺炎的病人，我们会常规给她输注镇静镇痛的药物，让她陷入持久的沉睡状态，用以减少治疗带来的痛苦。
平时家属走进ICU，探视插满维生管道的病人，会觉得非常残酷，非常痛苦，实际上这倒未必是病人本身的感受。
人的意识很奇妙，在同样剂量的药物维持下，病人有时候会沉睡得一动不动，有时候会朦朦胧胧感知周围的状态。
美琳很特别，只要镇静剂收束不住她的意识，她的眼睛，她的手，所有的注意力都集中到自己的腹部。尽管手腕上有约束带，防止她突然躁动，她的手还是会用尽所有的力气够向自己的腹部。她是一个怀孕快7个月（27周）的孕妇。
在她气管插管前的最后一刻，抓住医生的手，急遽起伏的胸廓，呼吸困难得已经说不出连贯的话。但是坚定的意愿再明确不过地在要求：“保住这个孩子。”
这是一个来之不易的试管婴儿，而美琳是一个53岁的高龄孕妇。任何时候，当她残余的一点点意识，脱离了镇静剂的控制，她就想用手，用眼睛来确认，孩子还活在她的腹中。
即使是一个久经沙场，见惯生死的ICU医生，看见这样本能的情感，还是感到恻然。但是病情让我们面临的艰难决策，却更让人堵心。
1.美琳的病*性肺炎并发细菌感染，已经达到“白肺”的程度，呼吸机需要用很高的条件来维持她最基本的氧合。（PC模式，PC20cmH2O，PEEP12cmH2O，FIO%，氧饱和度为92%左右）
2.胎儿只有27周，早于7个月出生的孩子无法存活。(超声估测胎儿体重g)
3.不管用何种方式生产，美琳的氧合状态现在都顶不住分娩或者手术这个过程。
4.分娩后大量的体液回吸收到血管，肺泡水肿会进一步加重，产妇的氧合会更差。
5.美琳在多日的治疗中，已经出现下肢深静脉血栓。
6.一个随时要准备生产的孕妇，很难很难决策ECMO（体外循环膜氧合）的使用，一旦全身抗凝，治疗会更加复杂。
7.高龄待产的美琳还有肝内胆汁淤积症。
这治疗的纠结程度，医生的脑子会乱码
￥%……**（）！……
更加直白的判断是：即使不计代价地抢救、即使立刻使用ECMO、即使没有腹中这个孩子，美琳可以活下来的机会也不超过50%。
“放弃孩子，全力保大人。”美琳转入ICU的时候，家属和产科已经已经达成大致的共识，如果放弃这个不到7个月的孩子，可能保全美琳的生命，美琳的丈夫和亲人们毫不犹豫地选择保大人，不管美琳自己表达出多么执意的坚持。
“先决策用不用ECMO。”
“再决策是不是马上就剖宫产的问题。”
方主任的临床思维最最快刀斩乱麻。直接把两个最纠结的问题摆到了前面。
“呼吸机的条件还略有回旋的余地，ECMO没有必要立刻上，考虑到待产孕妇全身抗凝的风险，我的意见是尽量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。
最近的网络热文里频频提到ECMO，这个治疗在我们浙一监护室已经不是技术的难题，如果启动，可以在几十分钟内置管和运行。《流感下的北京中年》《广州，一场流感花掉几十万》，让民众对这个治疗的认识大为提高。刀无两面光，一个医生如果不懂得技术操作的风险和获益评估，再有用的武器握在手里，成功率也不会高。
“同意，让呼吸治疗师再调整一下支持的方案，暂时不考虑ECMO。”纠结的一个关键问题瞬间就给方主任斩钉截铁地越过去了。ECMO的机器现在就在库房里，随时待命。
“保小孩子，就是要再维持至少2周，超过28周的早产儿可能活得下来。”我回答方主任的另外一个问题。我知道他的目光虽然是对着参与医疗讨论的各个科室的医生，问题却是抛给必须做出医疗决策的ICU高年资医生的。
其实这种选择，未必会比眼下去做一次剖腹产手术更麻烦，只是产科医生惊讶的表情在那里等着我呢！再保2周？！可能吗？
“眼下剖腹产，孩子不能存活，母体需要经受一次手术打击，手术后氧合不一定能维持得住，而且刚刚手术结束，不能全身抗凝，不能ECMO。这是母子双亡的可能！”我把另一个可能性也说出来。看到我们监护室大大小小医生团队的表情，我就知道，这个算式之后，大家会把票投在哪一边。
ICU医生的关键性决策，最显示逻辑能力的强悍。
“关键是，现在病人耐受不了剖宫产。”方主任说到重点上去，“那就维持到耐受得了的时候，再去手术，到那时候，小孩也可能保下来。”
2周后美琳的治疗如果顺利的话，她的肺部可能出现好转，肺泡的渗出开始吸收，呼吸机条件下降，到时候孩子的肺泡也开始成熟，母子双双存活的可能性似乎也有。那是一种美好的假设。
但是，2周，这是我最大的迟疑。“白肺”的孕妇，带着她的宝宝，在呼吸机接近顶峰的维持状态下双双保住2周，这中间有多少千难万险？任何决策都要考虑紧密相连的两个生命，不能顾此失彼，真是让每个医生都觉得倒吸一口冷气的困局！
医疗讨论的决策结果是：不上ECMO，继续调整呼吸机，把保胎继续下去。
看着美琳的丈夫在疑惑、纠结、焦虑中备受折磨的脸，作为医生我却不能用坚定的语气再给他一点信心。多种可能性中间，我的信心又有多少呢？
“不是保大人还是保小孩，而是维持一段时间，既可以让产程略微安全一些，也可能保得住孩子。”
备受折磨的病情告知谈话，折磨医生也折磨家属，只有双方在信任中达成共识，高风险高花费的治疗才能在惊险万状中，安然进行。整个家庭的亲戚、朋友、同事、都万分关切。我很理解，窃窃私语和各抒己见会汇聚成一个舆论的能量团，不见得人人可以理解这其中的技术含量和苦心。
等美琳的肺部感染在机械通气的维护下翻过高峰。
等不到7个月的宝宝再成熟哪怕一周，肺泡发育再成熟一点点。
等美琳的氧合状态可以耐受生产的过程。
医疗没有“最完美”的决策，久历沙场的ICU医生都知道，等待时间变得无边无涯那样漫长。
肺部感染的状态，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培养、痰培养中判断和决策。
边缘状态的氧合，每一刻都需要想想ECMO对她是不是必要，是不是马上就需要。
胎心的变化，时刻都要仔细
