冠心病是目前心血管学科中危害极大，医疗消费极大、患病人群极多的大病种。来看看国家卫生计生委围绕这个病种制定的各种*策。
现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。
年2月9日，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同制定发布了《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称“通知”）。分级诊疗已开展多年，但针对具体心血管病种制定分级诊疗技术文件还真是头一遭！“心在线”与您一起来看看这些年来为了完善冠心病分级诊疗，国家都做了哪些*策引导？
冠心病的分级诊疗流程图“通知”详细规定了冠心病分级诊疗重点任务及服务流程，并发布了冠心病分级诊疗服务技术方案。根据文件规定，基层医疗卫生机构负责为疾病稳定期患者和康复期患者提供康复、护理服务。医院负责疾病临床诊断和治疗、急症和重症患者的救治。医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，如图1和图2。
图1医院分级诊疗服务流程
图2基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
《冠心病分级诊疗服务技术方案》提出了分级诊疗服务路径（见图3）与双向转诊标准。并对冠心病的中西医诊断标准以及治疗手段（药物治疗、血运重建治疗、急症治疗、中医药治疗），冠心病患者的随访管理作出了详细规定。
图3冠心病分级诊疗服务路径
心脏病死亡率逐年攀升，年城市居民和农村居民心脏病死亡率分别为.61/10万和.79/10万，在主要疾病死亡率中位次分列第2位和第3位。但为什么要选择冠心病这个病种来打响心脏病的分级诊疗第一炮呢？实际上在既往与病种相关的*策中均是以冠心病作为“*策先锋”。
冠心病是心血管病种的“重中之重”
年国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，年底，所有医院和80%医院实行临床路径管理。作为医疗管理*策强制执行的临床路径选择发布的第一个心血管病种就是冠心病。
年国家卫生计生委一口气发布了13个心血管病种的临床路径。6月《关于印发8个病种临床路径的通知》中首先发布了急性ST段抬高心肌梗死的临床路径。随后12月《心血管系统6个病种临床路径》发布了慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗临床路径。
年10月国家卫生计生委《医院医疗服务能力指南（年版）》中明确了医院在分级诊疗中的功能定位，并对6个心血管病种的平均住院日作出具体要求，冠心病就占了个4个病种，要求平均住院日“不稳定性心绞痛≤9天，急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗≤11天，急性ST段抬高心肌梗死≤12天、慢性稳定性心绞痛的介入治疗≤8天。”
冠心病的新“三高”特点
冠心病为什么会成为分级诊疗中心血管病种的“*策先锋”？原因很简单：年7月《国家卫生计生委办公厅关于做好-年度提升医疗质量相关工作的通知》中明确指出，提升医疗质量要“选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）……儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）”等。发病率高、死亡率较高，费用负担较高，冠心病的流行病学数据和卫生经济学数据“完美”地提示了新“三高”的特点，如表2。
表2医院出院病人6种心脏病的医疗服务情况
注：本表数据引用自年中国卫生和计划生育统计年鉴
如上表所示，虽然就单独指标来看，病死率最高和人均医药费用最高的是肺栓塞，但肺栓塞的发病率明显低于冠心病（缺血性心脏病）。综合比较而言，冠心病、高血压、心律失常、心衰、风心病和肺栓塞这六个病种中，冠心病确实是最值得管理部门优先分配资源，作为“*策先锋”也是最为合适的。
*策调整：让基层“接得住”
冠心病的分级诊疗涉及到很多方面的问题，而基层“接得住”是第一要务。但原有医疗技术管理文件对心血管介入技术的限制与分级诊疗的趋势是冲突的。
年国家卫生计生委发布的《心血管介入管理规范》规定：心血管疾病介入诊疗技术原则上只能在符合条件的医院中开展，医院暂不允许开展。但显然时移世易，这个规定已经不能符合当下分级诊疗的目标和现状。医院如果不允许开展冠心病介入诊疗的话，冠心病的分级诊疗根本无从谈起。因此，新的*策出台了。
年4月《国家卫生计生委医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中要求，县医院要达标基本标准：急性心肌梗死的规范化药物溶栓治疗和冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊疗。
更高层面的医院能够完成：急性心肌梗死的急诊介入治疗、经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。掌握心脏亚极量负荷试验、核素心肌显影、冠状动脉CTA检查、经皮左右心导管检查、经食管心脏超声检查、急诊床边心脏超声检查等检查手段。
另外值得一提的*策变化是，年10月国务院取消了第二类医疗技术临床应用准入行*审批。心血管介入技术属于第二类医疗技术，根据原来的规定，原先需要省级机构行*审批。第二类医疗技术临床应用准入行*审批取消后，介入技术的应用门槛和培训门槛都大大降低。
据不完全统计，我国冠心病介入治疗从年的17.5万例增长到年的50万例，在冠心病的治疗手段中，介入治疗已经占有越来越重要的主导地位。根据以上*策的回顾分析，可以预测，未来冠心病的介入诊疗技术将进一步向医院下沉。
这份具体到了病种的“分级诊疗技术方案”能否走得通？医院冠心病介入诊疗能力的同时，医院的冠心病亚学科该如何发展？这些都是我国心血管学科发展需要正视的挑战。
我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！“明智选择”行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。
揭示人们对冠心病的误区
一、窦性心律不齐是正常心律
不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时，误认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。
我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快，迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。
因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。
二、早搏不是病，也没独立的风险
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。
早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
三、正确对待心率减缓
看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。
人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。
值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。
只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。
四、不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
五、心电图要注意区分类型
心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞，要区分是I型还是II型。如为I型，又无临床症状，不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。
我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型，易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞，又毫无症状，要找有经验的医生认真看看，别盲目接受起搏。
六、女性ST-T波改变大多不是冠心病
不止一次看到一些六、七十岁女患者，讲起病史，很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反；被误扣上冠心病“帽子”，竟然一扣几十年？
中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常（30-40年前，肉蛋油糖都凭票供应，“三高”的人很少）、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。
这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。
这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。不仅花了钱，大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口！
七、正确理解超声心动图报告
超声心动图报告单上有时会写着很多术语，如：二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来，千万别紧张。
八、遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。
如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
九、稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
①“只要狭窄70％就置入支架”
体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。
②“不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。
③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。
④“搭桥只管10年”。
不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。
十、支架不过三
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇冠心病是目前心血管学科中危害极大，医疗消费极大、患病人群极多的大病种。来看看国家卫生计生委围绕这个病种制定的各种*策。
现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。
年2月9日，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同制定发布了《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称“通知”）。分级诊疗已开展多年，但针对具体心血管病种制定分级诊疗技术文件还真是头一遭！“心在线”与您一起来看看这些年来为了完善冠心病分级诊疗，国家都做了哪些*策引导？
冠心病的分级诊疗流程图“通知”详细规定了冠心病分级诊疗重点任务及服务流程，并发布了冠心病分级诊疗服务技术方案。根据文件规定，基层医疗卫生机构负责为疾病稳定期患者和康复期患者提供康复、护理服务。医院负责疾病临床诊断和治疗、急症和重症患者的救治。医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，如图1和图2。
图1医院分级诊疗服务流程
图2基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
《冠心病分级诊疗服务技术方案》提出了分级诊疗服务路径（见图3）与双向转诊标准。并对冠心病的中西医诊断标准以及治疗手段（药物治疗、血运重建治疗、急症治疗、中医药治疗），冠心病患者的随访管理作出了详细规定。
图3冠心病分级诊疗服务路径
心脏病死亡率逐年攀升，年城市居民和农村居民心脏病死亡率分别为.61/10万和.79/10万，在主要疾病死亡率中位次分列第2位和第3位。但为什么要选择冠心病这个病种来打响心脏病的分级诊疗第一炮呢？实际上在既往与病种相关的*策中均是以冠心病作为“*策先锋”。
冠心病是心血管病种的“重中之重”
年国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，年底，所有医院和80%医院实行临床路径管理。作为医疗管理*策强制执行的临床路径选择发布的第一个心血管病种就是冠心病。
年国家卫生计生委一口气发布了13个心血管病种的临床路径。6月《关于印发8个病种临床路径的通知》中首先发布了急性ST段抬高心肌梗死的临床路径。随后12月《心血管系统6个病种临床路径》发布了慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗临床路径。
年10月国家卫生计生委《医院医疗服务能力指南（年版）》中明确了医院在分级诊疗中的功能定位，并对6个心血管病种的平均住院日作出具体要求，冠心病就占了个4个病种，要求平均住院日“不稳定性心绞痛≤9天，急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗≤11天，急性ST段抬高心肌梗死≤12天、慢性稳定性心绞痛的介入治疗≤8天。”
冠心病的新“三高”特点
冠心病为什么会成为分级诊疗中心血管病种的“*策先锋”？原因很简单：年7月《国家卫生计生委办公厅关于做好-年度提升医疗质量相关工作的通知》中明确指出，提升医疗质量要“选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）……儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）”等。发病率高、死亡率较高，费用负担较高，冠心病的流行病学数据和卫生经济学数据“完美”地提示了新“三高”的特点，如表2。
表2医院出院病人6种心脏病的医疗服务情况
注：本表数据引用自年中国卫生和计划生育统计年鉴
如上表所示，虽然就单独指标来看，病死率最高和人均医药费用最高的是肺栓塞，但肺栓塞的发病率明显低于冠心病（缺血性心脏病）。综合比较而言，冠心病、高血压、心律失常、心衰、风心病和肺栓塞这六个病种中，冠心病确实是最值得管理部门优先分配资源，作为“*策先锋”也是最为合适的。
*策调整：让基层“接得住”
冠心病的分级诊疗涉及到很多方面的问题，而基层“接得住”是第一要务。但原有医疗技术管理文件对心血管介入技术的限制与分级诊疗的趋势是冲突的。
年国家卫生计生委发布的《心血管介入管理规范》规定：心血管疾病介入诊疗技术原则上只能在符合条件的医院中开展，医院暂不允许开展。但显然时移世易，这个规定已经不能符合当下分级诊疗的目标和现状。医院如果不允许开展冠心病介入诊疗的话，冠心病的分级诊疗根本无从谈起。因此，新的*策出台了。
年4月《国家卫生计生委医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中要求，县医院要达标基本标准：急性心肌梗死的规范化药物溶栓治疗和冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊疗。
更高层面的医院能够完成：急性心肌梗死的急诊介入治疗、经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。掌握心脏亚极量负荷试验、核素心肌显影、冠状动脉CTA检查、经皮左右心导管检查、经食管心脏超声检查、急诊床边心脏超声检查等检查手段。
另外值得一提的*策变化是，年10月国务院取消了第二类医疗技术临床应用准入行*审批。心血管介入技术属于第二类医疗技术，根据原来的规定，原先需要省级机构行*审批。第二类医疗技术临床应用准入行*审批取消后，介入技术的应用门槛和培训门槛都大大降低。
据不完全统计，我国冠心病介入治疗从年的17.5万例增长到年的50万例，在冠心病的治疗手段中，介入治疗已经占有越来越重要的主导地位。根据以上*策的回顾分析，可以预测，未来冠心病的介入诊疗技术将进一步向医院下沉。
这份具体到了病种的“分级诊疗技术方案”能否走得通？医院冠心病介入诊疗能力的同时，医院的冠心病亚学科该如何发展？这些都是我国心血管学科发展需要正视的挑战。
我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！“明智选择”行动和提倡患者参与决策，体现以患者为中心，对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，进而实现医患和谐和社会和谐必将起到积极的作用。
揭示人们对冠心病的误区
一、窦性心律不齐是正常心律
不少患者看到心电图上报告“窦性心律不齐”时，误认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。
我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。交感兴奋时心率就快，迷走兴奋时心律就慢。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。
因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。
二、早搏不是病，也没独立的风险
早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。
早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
三、正确对待心率减缓
看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。
人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。
值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。
只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。
四、不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
五、心电图要注意区分类型
心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞，要区分是I型还是II型。如为I型，又无临床症状，不需治疗。如为II型可能需要起搏治疗。
我看到不少动态心电图报告常把I型误报为II型，易误导过度起搏。如看到心电图报告为II度房室传导阻滞，又毫无症状，要找有经验的医生认真看看，别盲目接受起搏。
六、女性ST-T波改变大多不是冠心病
不止一次看到一些六、七十岁女患者，讲起病史，很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反；被误扣上冠心病“帽子”，竟然一扣几十年？
中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常（30-40年前，肉蛋油糖都凭票供应，“三高”的人很少）、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。
这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。
这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。不仅花了钱，大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口！
七、正确理解超声心动图报告
超声心动图报告单上有时会写着很多术语，如：二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。就象家里的门关的再严也有空气能透过来，千万别紧张。
八、遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。
如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
九、稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
①“只要狭窄70％就置入支架”
体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。
②“不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。
③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。
④“搭桥只管10年”。
不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。
十、支架不过三
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。
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