作者丨张悦
图片丨新生儿热点论坛
今天给大家分享一例新生儿频发室性早搏的案例。
病例
1.男性患儿，生后20天。
2.患儿因”胎儿宫内窘迫”剖宫娩出,在首都儿医院行常规先心病筛查时发现异常，随查心脏彩超心脏彩超提示卵圆孔未闭（左向右1.5mm），射血分数66%，余心内结构及功能未见明显异常。心电图检查发现室性早搏，8次/分，查心肌酶：CKMB4.2ng/ml，hsTnT95.4ng/L；予口服果糖二磷酸钠治疗，小儿一般情况良好，精神反应好，食欲佳，吸吮力佳。
口服果糖1周后复查Holter检查：个/24小时。今日为求进一步治疗就诊于我院门诊，以“新生儿心肌损害”收入我科。患儿生后母乳喂养，吃奶好，大小便正常。
3.既往史：同现病史。
4.查体：新生儿貌，神志清，呼吸稳，反应好，皮肤弹性好。头颅无异常，前囟1.0x1.0cm，平软，巩膜无*染。呼吸42次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，心音有力，偶可闻及节律异常，未闻及杂音，腹软，脐部无渗出，未触及包块，压之无哭闹，肝脾不大，肠鸣音正常，四肢肌张力正常。
5.辅助检查：-08-14首都儿医院，心电图检查：室性早搏，长II导：室早8次/分；心肌酶：CKMB4.2ng/ml，hsTnT95.4ng/L；生化：磷2.05mmol/L，乳酸3.5mmol/L；心脏彩超：卵圆孔未闭（左向右1.5mm)，射血分数66%，余心内结构及功能未见明显异常。-08-21动态心电图检查，结果提示室性早搏个/24小时，部分呈二、三联律。
入院后经过给予磷酸肌酸钠、维生素C静点营养心肌，心电氧饱和度监测，患儿治疗5天后心电监护显示室性早搏频次明显降低。
诊断
1.室性早搏
2.新生儿心肌损害
3.卵圆孔未闭
室性过早搏动（ventricularprematurebeats，VPBs）简称室性早搏，亦称室性期前收缩(ventricularextrasystole)，是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。在器质性心脏病和正常人均可见到。
由于新生儿心脏解剖结构及生理功能不成熟，心脏传导系统尚处于发育阶段，心律失常发生率较年长儿及成人高，健康新生儿心律失常发生率0.1%~4.8%，新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）住院新生儿心律失常发生率为0.7%~10%。胎儿心律失常比例为1%，其中10%为持续性室上性心动过速和房室传导阻滞。胎儿期发生心律失常的患儿生后发生心律失常的比例可高达10%，偶发室性期前收缩通常很少影响每分钟心排血量。
实验表明，多发性室性期前收缩（≥5次/min）患者，当室性期前收缩在20次/min以下时，每分钟心排血量减少10%～15%；当出现二联律、三联律时，每分钟心排血量可减少15%～25%。当发生多源性室性期前收缩或短阵室性心动过速时，心排血量就会受到明显影响，症状就会更明显。如室性期前收缩发生在器质性心脏病患者，则往往可使心脏病的症状加重或诱发发作。
病因
病因包括以下七个原因：
1.感染（病*性心肌炎、肺炎、消化道感染）；
2.窒息心肌损害；
3.电解质及酸碱平衡紊乱（低钙血症、高钾血症、代谢性酸中*）；
4、先天性心脏病，心脏结构异常；
5.代谢性心肌病、结节性硬化症等（50-70%心脏横纹肌瘤影响流出道流入道传导系统）；
6.中心静脉导管留置等。
其中新生儿心肌炎的起病隐匿，多以食欲减低，拒乳，精神反应差，或者是气促、发热、呼吸困难，新生儿爆发性心肌炎的进展快，确诊时间为发病第2-6天，主要以CK-MB及Tnt定量检测指标为依据。
脑钠肽是一种神经内分泌激素，主要分泌于左心室肌细胞，在心室扩张及负荷过重的的情况下分泌增加，在新生儿心肌损害的病人中也是明显升高。
心律失常分类：
?良性心律失常包括窦性心律不齐、结性或交界性心律、游走性心房节律、房性期前收缩、偶发室性期前收缩等；
?非良性心律失常包括阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、Ⅱ度Ⅱ型及以上窦房传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、长QT综合征等。
临床表现
心律失常在新生儿中以反应弱、纳差、呼吸困难为首发症状，也有以发热，鼻塞，腹泻，起病；心脏彩超如果提示心律失常合并左房室不同程度增大，伴左室收缩功能减低，射血分数54%±9%，均60%，应注意死亡率及不量预后的发生。
临床治疗：
积极治疗原发病、抗感染、纠正电解质及酸碱平衡紊乱，对于中心静脉置管（PICC，UVC）的患儿及时拔除导管。
针对新生儿心肌炎，给予维生素C及磷酸肌酸营养心肌，如果有爆发性心肌炎的可能，需要时可给予吸氧，镇静，限制液量，呼吸机支持及丙种球蛋白(1g/kg）及大剂量激素（5-10mg/kg）冲击治疗。Tnt明显升高及血小板降低考虑存在DIC的可能，重度爆发性心肌炎及死亡病例的可能性大。
对于阵发性室上性心动过速给予三磷酸腺苷弹丸式静脉推注，难转复者予同步电复律，长期用药选择洋地*类，洋地*类控制不佳或心功能好转后选择性予普罗帕酮；对于房性心动过速给予洋地*类。
对于病*性心肌炎高度房室传导阻滞考虑新生儿狼疮者给予大剂量丙种球蛋白及甲基强的松龙冲击治疗；对于中心静脉导管所致心律失常给予拔除中心静脉导管；对于濒死状态的心律失常给予心肺复苏等。
总结
新生儿心律失常多隐匿起病，以良性心律失常较常见，临床表现轻，预后良好；非良性心律失常容易造成血流动力学不稳定，死亡风险较高，需早期识别、积极处理。
在成人及儿童非良性心律失常中，心律失常性心肌病患者临床救治难度较大且预后差。新生儿尚没有关于心律失常性心肌病的诊断。
以下几种危重情况应该早期识别，因为新生儿爆发性心肌炎的进展快，临床的CK-MB和Tnt由于出生血流动力学变化的影响，常常干扰我们的判断：
?心律失常新生儿伴有心脏扩大。
?心功能异常（射血分数,60%）。
?Tnt及BNP异常升高时。
?血小板降低需警惕不良结局的发生。在心律失常病情好转后，1-3个月心脏大小及功能均恢复正常。
本文作者介绍
作者简介：
张悦，硕士，副主任医师，中华医学会新生儿学组委员，医院新生儿病房主任。
擅长疾病：
擅长新生儿常见病及早产儿危重症的救治。
文字及图片均为新生儿热点论坛团队原创，侵权必究。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇