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早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。只有维持早产儿生命早期的正常体成分，才能使他们具有良好的功能状态，从而改善远期预后，提高生命质量。
为了实现这种理想的目标，近年来在早产儿营养支持策略上特别强调蛋白/能量比(protein/energy，P/E)。如果能量摄入≤kcal·kg-1·d-1，不能满足早产儿的需要。当P/E适宜，摄入能量＞kcal·kg-1·d-1时，可使体成分接近宫内参照值。如果蛋白质摄入量＜3.0～3.5g·kg-1·d-1，但摄入能量较高，尽管能保持类似于宫内的体重增长速率，但不是瘦体重的增长而是脂肪过度堆积。因此，早在年欧洲早产儿喂养指南就推荐早产儿的适宜能量为～kcal·kg-1·d-1。对体重＜0g的早产儿，蛋白质推荐量为4.0～4.5g·kg-1·d-1，P/E为3.6～4.1g/kcal；对体重为0～g的早产儿，蛋白质推荐量为3.5～4.0g·kg-1·d-1，P/E为3.2～3.6g/kcal[1]。因此，促进早产儿的理想生长不仅要注意体重增长速率，还要考虑瘦体重的增长和体成分，避免未来成年慢性病的发生。
众所周知，母乳喂养是为婴儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式，是确保儿童健康和生存的最有效措施之一；但对于胎龄小于34周、出生体重低于g的早产儿，纯母乳喂养的营养供给，尤其是蛋白质含量不能满足其生长发育的需求，强化母乳喂养成为早产儿肠内营养的重要手段[2,3]。
标准的母乳强化是指添加固定含量的营养成分至母乳中，不随早产儿个体需求的不同而改变。目前，常用的母乳强化剂含有蛋白质、碳水化合物、矿物质(钙、磷、铁、锌等)和多种维生素。最近关于早产儿母乳强化的系统评价纳入14项随机或半随机临床研究，共纳入例早产儿，结果发现强化母乳喂养与纯母乳喂养相比，可促进早产儿住院期间体重、身长及头围的增长，但在远期生长及神经发育等方面均未发现差异有统计学意义，对早产儿骨矿物质含量的影响尚不确切。同时发现，标准强化母乳喂养的早产儿，其生长仍落后于相同胎龄胎儿的宫内生长速度[4]。许多临床研究表明，早产儿生长缓慢是营养不良的指标，并有可能导致神经认知功能障碍。
经过标准强化的母乳主要存在蛋白质含量不足的问题，尽管将母乳中蛋白质的含量从2.1～2.4g/kcal提高至3.25g/kcal，仍无法满足极低出生体重早产儿3.6g/kcal的蛋白质需要量。由于过去对过量蛋白质摄入不良反应的担心，推测的母乳中蛋白质的含量均较实际的高，而大部分时间挤出的母乳中的蛋白质含量＜1.5g/mL，同时母乳库中的捐赠母乳多为足月儿母亲的成熟乳，其蛋白质含量更低[5]。
研究发现，母乳成分具有个体差异及随时间变化的波动性。早产母亲分娩后早期，其母乳中的蛋白质含量为1.8～2.4g/mL，但2～3周后其母乳中的蛋白质、钙、磷及镁的含量会随时间明显下降[6]。而且，由于早产儿出生胎龄和体重不同，宫内营养储备有所不同；出生后各种并发症和治疗措施会导致个体消化吸收和代谢反应方面的差异；早产儿母亲的营养状况、饮食习惯及遗传等因素会造成母乳成分的差别等。近年来的一些临床研究证实，接受标准化母乳强化喂养的早产儿，其实际的蛋白质摄入量明显低于预期值，其生长速率低于早产配方喂养的早产儿。随着精准医学概念(即在制定疾病的预防及治疗方案时充分考虑个体的差异性)的提出，以及精准医学的概念在各个领域的应用，对早产儿的母乳强化也提出了个体化强化的概念，目的是通过对早产儿进行个体化母乳强化，以提高蛋白质摄入量，优化早产儿的生长。
个体化母乳强化的方法主要包括“调整性母乳强化”“目标性母乳强化”。“调整性母乳强化”是基于早产儿的代谢反应。在肾功能及出入量正常的情况下，蛋白质摄入量与血尿素氮水平相关。血尿素氮水平过低代表蛋白质摄入不足，血尿素氮水平过高则代表蛋白质摄入过量。通过定期的血尿素氮水平测定，对蛋白质的摄入情况进行评价，操作相对简单，因而受到新生儿科医生的重视。已有研究显示，该方法可以促进早产儿的蛋白质摄入及体格生长[7]。然而，血尿素氮水平很容易受到早产儿肾功能及其他因素的影响，仅采用该指标代表蛋白质的摄入尚存在一定的争议。在目前的母乳强化过程中，我们添加标准量的母乳强化剂是基于早产母乳中蛋白质含量是恒定的(1.5g/mL)，但母乳中实际的蛋白质含量会随时间而变化，且个体差异较大。“目标性母乳强化”是以定期进行的母乳成分分析为基础，根据母乳中蛋白质含量进行母乳强化剂添加，以达到相应胎龄早产儿的目标营养摄入量[5,8]。不过，该方法仅将蛋白质摄入值进行目标性强化，没有参考早产儿个体的代谢及营养吸收方面的差异，也可能存在实际营养摄入不足或过量的问题。
如何根据母乳的蛋白质含量及早产儿的生长情况及时调整母乳强化剂的添加量，在不增加喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等不良反应的条件下，尽量为早产儿尤其是极低或超低出生体重儿提供更优质的肠内营养来源是新生儿营养领域的重要课题。
目前，国际上缺乏这方面大样本的临床研究数据，在国内也尚属空白，尤其在个体化母乳强化对早产儿体格生长、体成分及远期发育的评价方面需要有更多的高质量临床研究。医院在国内首次提出创新的个体化母乳强化方案。我们的研究将以母乳成分测量为基础的“目标性母乳强化”和以监测血尿素氮水平变化为基础的“调整性母乳强化”结合在一起，各取所长。通过每周2次测定母乳成分，将母乳蛋白质的含量以1.5g/dL为界进行分层，同时根据早产儿体重和生理成熟度的影响及血尿素氮水平的变化，从多层面更加精准地调整母乳强化的实施方案。我们进一步验证了早产母乳中的蛋白含量有随泌乳时间延长而降低的趋势，而母乳的热卡密度、脂肪及乳糖含量则无明显变化，且早产母亲成熟乳中的蛋白质水平存在个体差异，不同胎龄早产儿在生长的不同阶段需求不同，代谢反应不同，因此通过定期监测母乳成分、早产儿营养代谢指标及体重变化进行精准的个体化强化母乳喂养是十分必要且可行的。
我们的研究显示，根据每周动态评估结果，约2/3的早产儿在强化母乳喂养过程中有调整强化级别的需求；体重越低、母乳平均蛋白质含量越低的早产儿，需要升级强化的概率越高，时间也越长。同时，早产儿对升级强化的需求也存在随时间延长而增加的趋势。我们发现，个体化强化母乳喂养对优化早产儿肠内营养蛋白质的摄入和P/E以及促进其体重增长方面具有潜在优势，个体强化组早产儿在入组后第3周的体重增长速度明显优于标准强化组，出院时的体重、头围及身长z评分在个体组也表现出升高的趋势。
目前，需要更大规模的多中心随机对照研究进一步验证以母乳成分测量及早产儿代谢反应为参考指标的个体化强化方案对早产儿生长、体成分及远期预后的促进作用。深化精准医学在早产儿营养领域的应用，特别是对于胎龄小于28周、极低或超低出生体重早产儿群体，具有重要的临床意义。
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NutriciaELN
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