患者女性，52岁，无症状心电图如下：
02讨论：该心电图有何异常？
该如何诊断呢？
03解析：有规律的不规则，每分钟56次。不规则是由于两个宽的(0.16秒)QRS波过早搏^(第2和第8)引起的后面跟着间歇。早搏前后间期(└┘)，等于两个PP间期(┌┐)。因此，称为代偿性间歇。所有其他QRS波都很窄(0.08秒)，并且间期有规律。P波(+)在每个窄QRS波前，具有稳定的PR间期(0.30秒)。P波在导联I,II,aVF和V4-V6中是正的。随后出现窦性心动过缓伴I度房室传导阻滞。
QRS波形态和电轴正常，QT/QTc间期正常(/ms)。这些波是通过房室结和希-浦肯野系统正常传导的结果。早搏是宽的而且形态不正常，前面没有P波，称为室早。由于所有的室早形态相同，所以称为单灶性室早。
室早的特征：
（1）早和宽的QRS波(≥0.12秒)，没有P波。在QRS波群之后可以看到P波。这个P波可能是由于室房逆传，也可能是窦性P波。
（2）室早通常有个完全的代偿间歇。因为室早逆传使得房室节处于不应期，正常的P波则不能下传，只能等到下个周期。
（3）室早有可能是插入性的。这种情况下室早后的PR间期比基线的PR间期要长。这是室早逆行隐匿性传导的结果，造成房室节部分除极。造成下一跳通过房室结传导延缓。
室早周围的PP间期恰好等于正常PP间期的2倍，因此这是完全的代偿间歇。
室早最普遍的机制是再入。因此室早通常与前一个窦性波有固定的关系(?)。室早经常发生在健康人群及心脏病患者。当发生在有心脏病的患者中，与发病率与致死率风险增加相关，尤其是发作频繁的患者。对于这个患者，心脏超声除外结构性心脏病史必要的。即使没有任何异常，HOLTER评估是必要的。
如果没有症状，单灶性室早治疗是没有必要的。即使对风险可能增加的心脏病患者，也不需要进行治疗，因为没有数据表明抑制室性早搏可预防持续性室性心律失常或心脏性猝死。然而，与室性早搏相关的症状，包括心悸、呼吸短促，甚至头晕，可能需要对其抑制治疗。心悸的症状是由室早后左心室过度充盈导致的。β受体阻滞剂可能有助于缓解心悸症状。对于更严重的症状，可能需要用IA、IC或III类药物进行抑制治疗。
如果无症状性室性早搏非常频繁或反复发生并影响左室功能，导致心力衰竭恶化，抑制无症状性室性早搏可能是有必要的。室性早搏可能导致不同步和无效的收缩，并可能无法增加收缩后的搏量。对于窦性心动过缓患者，频繁的室性早搏导致有效心率进一步减慢。由于室性早搏的搏量不理想，有效心排血量减少，这可能与出现与心动过缓相关的症状有关。
Podrid心电图
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13岁的小张（化名）来自宁德，阳光帅气，曾多次参加跆拳道比赛，在校学习成绩也非常优异。但在几个月前的一次运动中突然感觉胸闷、心悸不适，医院诊断结果为“频发室性早搏，三联律”。
1个月前，小张再次觉得胸闷不适，持续心悸，伴随着头晕等症状，医院，病情都没有得到缓解，于是随父医院求助。
接诊医生通过完善24小时动态心电图，确诊为频发室性早搏（次/日），可见较多早搏二联律三联律。如果继续采用药物治疗只能暂缓症状，小张一家希望能彻底根治，目前唯一可行的办法就是实施心脏射频消融术。
心脏射频消融是一种介入治疗心律失常的方法，创伤小，康复快、疗效好，但由于心脏结构的特殊性及儿童心脏电生理手术的复杂性，儿童心脏射频消融治疗临床操作难度大，危险性高，此前福建省医院能够开展儿童心脏射频消融术。
但自从去年福建-上海两地合医院为国家区域中心以来，医院已从学科成立迈入学科建设的实质性阶段，实现了多项技术创新，也为小张带来了治愈的希望。
首台手术“来者不善”
在上海（国家）儿童医学中心张浩院长部署下，我国著名儿童心脏病学专家李奋主任派出心内科骨干医生吉炜作为首批常驻福建专家，提前奔赴医院支持儿童心脏专科建设。吉炜主任提前为手术进行了周密的统筹准备。
2月19日第三台手术，由李奋主任指导，吉炜主任主刀，为小张实施经导管心脏射频消融手术。起初根据小张心电图分析，其早搏起源位置大概位于左后分支/左后间隔，属于儿童频发室性早搏的常见位置之一。
谁知预期顺利的手术却遭遇“拦路虎”！当专家团队稳步构建了左室间隔部电解剖模型后，发现在左后间隔的第一轮标测及消融仅仅能使早搏短暂性减少，观察过程中早搏仍然不断涌现，专家们意识到这台手术“来者不善”！
第二轮消融决定扩大标测范围，最终在室间隔高位标得更好靶点，只是该靶点距其上方希氏束仅一步之遥。希氏束是心房活动信号传递给心室的唯一通路，如果在该靶点进行消融极有可能误伤希氏束，造成房室传导阻滞，术中可能会出现急性血流动力学障碍，甚至心脏骤停猝死。
大家倒吸了一口冷气，没想到首台开展的心脏电生理手术就遇上希氏束旁早搏，是继续迎难而上还是安全起见结束手术？以往此类高难度操作中，许多医生常常选择规避风险，医院首台心脏电生理手术，更偏向于稳妥为主。
但是望着手术台上全麻中的孩子，想到门口手足无措的家长，经过短暂讨论后专家团一致同意：迎难而上，继续手术！为了守护福建患儿的健康，为了给福建医疗团队带来信心和力量，上海的专家团队将全力以赴把高水平手术技术平移到福建分院，在上海怎么做手术，在福建就必须具备同样的标准！
“三步走，稳步走”
尽管风险重重，但是主刀的上海专家吉炜主任身经百战，再加上有李奋主任把关，团队充满信心。为了最大化规避希氏束熔断的风险，专家组决定“三步走”：第一步低瓦数/低能量起步，逐步加码；第二步心房起搏辅助观察房室传导，如出现传导束损伤迹象第一时间终止消融；第三步延长手术时间，目的是增加试探性消融。
经过严谨细致的操作，患儿临床表型的早搏终于消失。当手术医生准备松口气时，患儿又出现了不同形态的新型早搏。起初众人倾向于认为早搏消融成功，残留少量其他位置早搏。但此后新型早搏稳定出现，多年的手术经验及直觉告诉吉炜，“事情并没有那么简单”。
风险vs疗效，进退难平衡
专家们意识到，第二轮手术消融虽然有效，但是早搏出口发生变化，这意味着在靶点周边需要消融加固，必须本着“不能将就”的上海标准继续向前！
此刻已是深夜22：30，手术者们仍在全力奋战。在希氏束旁消融本就困难重重，再加上需要周边移动消融导管加固，更是难度再升级！他们紧盯着伴随心动周期偶尔出现的希氏束远场电位，在高度紧张中度过一次加固秒，一次90秒，早搏病灶发出最后的挣扎后，随之而来一股清新之风——持续稳定的窦性心律，这最终预示着病灶消融成功！
历经五个小时的鏖战，手术完美结束！现场“零距离观战”的医生们也为上海专家组的精湛技术折服，感到受益匪浅。。
在医护团队精心照料下，小张同学第二天就能下床活动，常规饮食，恢复得非常顺利。术后连续复查心电图，未再出现任何早搏现象，术后第3天中午他顺利出院了。
手术主刀医生吉炜主任感慨道，希氏束旁心律失常病灶的消融手术是“刀尖上的舞蹈”，消融难度极大、手术风险极高，即便是在上海儿童医学中心本部都属高难度手术。如今医院顺利完成这例手术，意味着上海技术、上海标准、上海理念切实平移到福建，造福福建儿童，真切诠释了”一切为了孩子“的务实精神。
手术的现场指导李奋主任表示，儿童心脏射频消融是发展中的临床方向，如果符合手术指证，绝大部分儿童心律失常可以获得完全根治，且手术是微创的，总体是安全的。这台手术的成功，也带来儿童心律失常治疗的规范化理念，进一步提升了福建儿科治疗的技术水平，今后心律失常儿童不用远赴京沪，在福建本地就可以获得高水准的便捷医疗。
来源：特约记者林浩
编辑：朱成玲
审核：陈静
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