良方导读：陈鼎祺教授的这个病案可以看到肺纤维化方剂有时疗效很不错。
陈鼎祺教授出生于中医世家，是一代宗师蒲辅周老先生的高徒，曾跟随蒲辅周老先生临证学习内妇儿科15年，从事临床工作近60年。现将陈老治疗肺纤维化经验介绍如下。
肺间质纤维化属于WHO所列的疑难病之一，病死率高，5年生存率仅50％，西医治疗肺间质纤维化无特异方法，中医辨证治疗肺间质纤维化有一定的优势。
中医将其归为“咳嗽”、“肺痿”、“肺胀”、“肺痹”范畴。
陈老师认为肺间质纤维化是一慢性、渐进性病变，为正虚邪留引发痰血瘀阻肺络的本虚标实证，痰血阻络为邪实，是产生肺纤维化的主要根源，痰血瘀阻日久又损伤气阴，导致气阴两虚。正虚邪实互为因果，形成本虚标实为特点的缠绵难愈之证。故在治疗上多以化痰去瘀为基本治则，辅以益气养阴。
病案举例
王某，男，72岁。年3月19日初诊。
主诉：咳嗽咯痰，伴胸闷气短3月余。现病史：3月前出现咳嗽，咯吐白黏痰，胸闷气短，医院检查。X线胸片示两侧胸廓对称，两肺纹理广泛增重、粗乱，呈网状改变，以外带明显。两下肺可见斑片状影。两肺门结构模糊，气管居中，纵隔无明显增宽。主动脉弓迂回钙化，左心增大，肋膈角锐利。诊断为两肺慢性支气管病，两肺间质纤维化合并感染。应用糖皮质激素和免疫抑制剂对抗炎症为主治疗，疗效不满意。求诊于陈老处时，咳嗽，咯吐少量白黏痰，痰不易出，胸闷气短，面色苍白，精神不佳，夜间平卧时常憋醒，夜尿频，二便可，舌暗红，苔薄*，脉沉滑。查体：Bp/90mmHg，肺部听诊：呼吸浅促，两肺底可闻及少量摩擦音。X线胸片提示：弥漫性肺纤维化合并感染。
西医诊断为特发性肺纤维化；中医诊断为咳嗽，证属痰瘀阻络。治以清热化痰，去瘀通络。
拟方：
莱菔子10g，川贝10g，瓜蒌15g，前胡10g，苏子10g，五味子10g，川芎10g，丹参15g，桃仁9g，猪茯苓15g，车前子20g，夏枯草10g，郁金10g，*连8g，生地15g，款冬花10g。
每日1剂，水煎服，并嘱其递减激素。
服上方35剂后，患者自觉良好，以前诸症明显减轻，精神转佳，已停服激素。但时有胸闷气短、胸部烘热、自汗等症状。
守上方加仙茅8g、仙灵脾10g、胆南星5g、锻龙牡各30g。
继续服用2个月后，患者症状消失，无明显不适感。
X线胸片复查提示：双肺未见明显异常。
随访半年，病情稳定，未见复发。
陈老分析认为，本例患者证属痰瘀阻络，治以清热化痰，去瘀通络。故药用莱菔子、川贝、瓜蒌、前胡、苏子等清热化痰；
用丹参、川芎、桃仁活血化瘀。这里值得一提的是，陈老师认为辨有形痰的寒热，关键在质不在色，而是稀薄为寒，稠黏属热。
本例患者虽痰色白，但稠黏，故属热痰，舌苔薄*也证实了这一点。
纵观本病例，陈老师辨证精当，方证对应，故获奇效。
陈老处方手迹
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.13岁的小张（化名）来自宁德，阳光帅气，曾多次参加跆拳道比赛，在校学习成绩也非常优异。但在几个月前的一次运动中突然感觉胸闷、心悸不适，医院诊断结果为“频发室性早搏，三联律”。
1个月前，小张再次觉得胸闷不适，持续心悸，伴随着头晕等症状，医院，病情都没有得到缓解，于是随父医院求助。
接诊医生通过完善24小时动态心电图，确诊为频发室性早搏（次/日），可见较多早搏二联律三联律。如果继续采用药物治疗只能暂缓症状，小张一家希望能彻底根治，目前唯一可行的办法就是实施心脏射频消融术。
心脏射频消融是一种介入治疗心律失常的方法，创伤小，康复快、疗效好，但由于心脏结构的特殊性及儿童心脏电生理手术的复杂性，儿童心脏射频消融治疗临床操作难度大，危险性高，此前福建省医院能够开展儿童心脏射频消融术。
但自从去年福建-上海两地合医院为国家区域中心以来，医院已从学科成立迈入学科建设的实质性阶段，实现了多项技术创新，也为小张带来了治愈的希望。
首台手术“来者不善”
在上海（国家）儿童医学中心张浩院长部署下，我国著名儿童心脏病学专家李奋主任派出心内科骨干医生吉炜作为首批常驻福建专家，提前奔赴医院支持儿童心脏专科建设。吉炜主任提前为手术进行了周密的统筹准备。
2月19日第三台手术，由李奋主任指导，吉炜主任主刀，为小张实施经导管心脏射频消融手术。起初根据小张心电图分析，其早搏起源位置大概位于左后分支/左后间隔，属于儿童频发室性早搏的常见位置之一。
谁知预期顺利的手术却遭遇“拦路虎”！当专家团队稳步构建了左室间隔部电解剖模型后，发现在左后间隔的第一轮标测及消融仅仅能使早搏短暂性减少，观察过程中早搏仍然不断涌现，专家们意识到这台手术“来者不善”！
第二轮消融决定扩大标测范围，最终在室间隔高位标得更好靶点，只是该靶点距其上方希氏束仅一步之遥。希氏束是心房活动信号传递给心室的唯一通路，如果在该靶点进行消融极有可能误伤希氏束，造成房室传导阻滞，术中可能会出现急性血流动力学障碍，甚至心脏骤停猝死。
大家倒吸了一口冷气，没想到首台开展的心脏电生理手术就遇上希氏束旁早搏，是继续迎难而上还是安全起见结束手术？以往此类高难度操作中，许多医生常常选择规避风险，医院首台心脏电生理手术，更偏向于稳妥为主。
但是望着手术台上全麻中的孩子，想到门口手足无措的家长，经过短暂讨论后专家团一致同意：迎难而上，继续手术！为了守护福建患儿的健康，为了给福建医疗团队带来信心和力量，上海的专家团队将全力以赴把高水平手术技术平移到福建分院，在上海怎么做手术，在福建就必须具备同样的标准！
“三步走，稳步走”
尽管风险重重，但是主刀的上海专家吉炜主任身经百战，再加上有李奋主任把关，团队充满信心。为了最大化规避希氏束熔断的风险，专家组决定“三步走”：第一步低瓦数/低能量起步，逐步加码；第二步心房起搏辅助观察房室传导，如出现传导束损伤迹象第一时间终止消融；第三步延长手术时间，目的是增加试探性消融。
经过严谨细致的操作，患儿临床表型的早搏终于消失。当手术医生准备松口气时，患儿又出现了不同形态的新型早搏。起初众人倾向于认为早搏消融成功，残留少量其他位置早搏。但此后新型早搏稳定出现，多年的手术经验及直觉告诉吉炜，“事情并没有那么简单”。
风险vs疗效，进退难平衡
专家们意识到，第二轮手术消融虽然有效，但是早搏出口发生变化，这意味着在靶点周边需要消融加固，必须本着“不能将就”的上海标准继续向前！
此刻已是深夜22：30，手术者们仍在全力奋战。在希氏束旁消融本就困难重重，再加上需要周边移动消融导管加固，更是难度再升级！他们紧盯着伴随心动周期偶尔出现的希氏束远场电位，在高度紧张中度过一次加固秒，一次90秒，早搏病灶发出最后的挣扎后，随之而来一股清新之风——持续稳定的窦性心律，这最终预示着病灶消融成功！
历经五个小时的鏖战，手术完美结束！现场“零距离观战”的医生们也为上海专家组的精湛技术折服，感到受益匪浅。。
在医护团队精心照料下，小张同学第二天就能下床活动，常规饮食，恢复得非常顺利。术后连续复查心电图，未再出现任何早搏现象，术后第3天中午他顺利出院了。
手术主刀医生吉炜主任感慨道，希氏束旁心律失常病灶的消融手术是“刀尖上的舞蹈”，消融难度极大、手术风险极高，即便是在上海儿童医学中心本部都属高难度手术。如今医院顺利完成这例手术，意味着上海技术、上海标准、上海理念切实平移到福建，造福福建儿童，真切诠释了”一切为了孩子“的务实精神。
手术的现场指导李奋主任表示，儿童心脏射频消融是发展中的临床方向，如果符合手术指证，绝大部分儿童心律失常可以获得完全根治，且手术是微创的，总体是安全的。这台手术的成功，也带来儿童心律失常治疗的规范化理念，进一步提升了福建儿科治疗的技术水平，今后心律失常儿童不用远赴京沪，在福建本地就可以获得高水准的便捷医疗。
来源：特约记者林浩
编辑：朱成玲
审核：陈静
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