在ICU的慢阻肺患者大多数需要使用无创呼吸机,但对于一些慢阻肺患者而言，如呼吸困难不明显，神智清楚，二氧化碳稍高，白天可能会给其吸氧，晚上再戴无创呼吸机。近日，笔者跟小美值晚班，小美给一位吸氧患者改戴家用无创呼吸机后，SPO2从93%降到了85%。小美赶紧跑过来，问笔者怎么办？笔者也觉得奇怪，前去查体，查看呼吸机波形没有发现特别的异常，所以基本上排除了患者本身病情的变化，心想是不是家用无创呼吸机的原因导致氧合上不去？由于这个患者病情不是很重，然后笔者又给他改成鼻导管吸氧，确实SPO2又上到92%了。笔者并没有调节氧流量，中心鼻导管的氧流量与家用呼吸机的氧流量都是3.5l/min。当然患者入睡前，还是给患者使用了家用无创呼吸机，只是将氧流量调节为6L/min,氧合92%，患者安静入睡。但是笔者百思不得其解：无创呼吸机不是可以改善氧合吗？同样是3.5L/min的氧气，为什么使用家用无创呼吸机患者的氧合比中心鼻导管吸氧还差？关于无创呼吸机能改善氧合两个最重要的参数：氧浓度和EPAP。笔者一下子把目光放在氧浓度这里了，似乎有了答案。
一
家用无创呼吸机和中心鼻导管吸氧氧浓度的比较：
1.中心鼻导管吸氧：
中心鼻导管吸氧的氧浓度具体是多少，临床上很难获得。氧浓度公式的局限性笔者之前专门有文讨论过。但是中心鼻导管吸氧3.5L/min,患者只要用鼻子吸气，鼻子没有阻塞，那么吸气的过程成不存在氧气的浪费，这3.5l/min的吸氧都进入患者体内了。
2.家用无创呼吸机的吸氧浓度
因为家用无创呼吸机不能直接调节氧浓度，必须外接氧气才能保证患者的吸氧浓度。笔者遇到的这个患者氧气管直接接在呼吸机的出口处，氧气流量为3.5l/min，如下图。患者的吸氧浓度是：（21+3.5*4）*%=35%？显然是不对的。因为无创呼吸机存在漏气：①漏气阀的漏气学名称之为允许漏气②面罩与患者面部贴合处的漏气学名称之为非允许漏气，①+②=等于总漏气。当氧气从呼吸机出口处进入到呼吸机，由于漏气的存在，有部分氧气去了外部。所以吸入到患者体内的氧流量肯定没有3.5l/min。
假设患者的通气需求没发生变化，同样的吸氧流量情况下，家用无创呼吸机的吸氧浓度要低于中心鼻导管吸氧，因为有漏气的存在。讲的再直白点：虽然家用无创呼吸机连接的氧气管流量为3.5l/min，但是可能漏了1l/min的氧气，所以真正吸入肺内的氧流量可能只有2.5l/min，到此解释了上述患者氧合差的原因，本质就是因为氧浓度的下降。控制漏气量，增加氧流量都可以增加氧浓度，当然这是笔者的理论推测，有什么方法可以增加家用无创呼吸机的氧浓度呢？这才是笔者关心的。笔者也查阅了些文献，这里分享下：
年发表在《RespiratoryCare》的研究，学者采用模拟肺和人体模型模拟了无创通气,比较了4个氧气管连接位置（面罩处A，湿化罐出口处B和呼吸机出口C以及呼气阀附近D），3种呼气阀，2种氧气流量以及4种吸气压和呼气压力,对氧浓度的影响。作者发现氧气连接的位置，呼气面罩的类型，氧气流量以及吸气和呼气压力会影响FIO2,对于给定的氧气流量，氧气连接位置对FiO2的影响最大，最靠近患者（在面罩处A）的FiO2最高。最低的FiO2是在呼吸机出口C处连接氧气时。较高的FiO2可能是由于在吸入的气体到达面罩之前氧气没有通过呼气口泄漏，较高的氧气流量也增加了FiO2。
年田瑶等研究类似，作者还比较了两种面罩的。固定潮气量(ml)和氧流量(5L/min)，不同吸气压力条件下，经面罩内鼻导管给氧时的吸入氧浓度为(52.4±2.1)%，明显高于经面罩给氧(31.2±0.8)%(P0.05)；固定呼吸机压力和氧流量(5L/min)，不同潮气量条件下，经面罩内鼻导管给氧时的吸入氧浓度为(55.9±0.7)%，明显高于经面罩给氧(35.4±1.7)%(P0.05)。所以说明中心鼻导管吸氧外面在加扣面罩进行无创通气可以获得较高的氧浓度，而且受压力，潮气量的影响较小。
正如笔者之前所说氧气直接在患者的鼻部，吸气过程中漏到外界的可能性较低，所以浪费的氧气较少。
笔者简单总结下：家用无创呼吸机不能直接设置氧浓度，当患者氧和低可能是氧浓度低造成的。外接氧气位置的不同，可获得不同的氧浓度。临床上一些患者氧合较差，可采用中心鼻导管吸氧再扣无创呼吸机面罩，进行无创辅助通气，前提得患者耐受，避免过多的漏气。如果患者不耐受，可将氧气管连接在面罩上（面罩上没有呼气阀和呼气阀联合使用）也可获得较高的氧浓度。当然提高氧流量也可以提高氧浓度，但是会造成医疗氧气的浪费。
参考文献：
[1]DaiB,KangJ,YuN,etal.OxygeninjectionsiteaffectsFIO2duringnoninvasiveventilation.[J].RespirCare,,58(10):-.
[2]田瑶,高凡,王晨萍,等.家用无创正压通气吸入氧浓度影响因素的研究分析[J].国际呼吸杂志,,38(10):-.
[3]米崧,张黎明,王辰.无创通气时供氧方式及压力和潮气量变化对吸入氧浓度的影响[J].中华结核和呼吸杂志,,38(11).
作者：挽歌朽年
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