丁国芳
中国医医院
母乳喂养是早产儿出生后肠内营养的最佳选择，不仅是因为母乳的营养成分，更重要的是母乳具有促进早产儿胃肠道成熟及免疫保护作用，可以减少新生儿重症监护室并发症，改善远期预后。然而，母乳不是一种静止的成分，在早产儿出生的不同时期，母乳的成分也在发生变化。早产儿出生早期是一生中生长速度最快的时期，其快速生长所需的营养要求超出了母乳所能提供的营养物质，包括对能量、蛋白质和各种矿物质的需求。因此，母乳喂养的极低和超低出生体重儿要达到追赶生长的目标，需要对母乳进行强化。
一、母乳强化的对象
哪些母乳喂养的早产儿需要强化母乳喂养，目前国内外尚缺乏统一的标准，但大家比较公认的是出生体质量为g以下的极低和超低出生体重儿在母乳喂养时需要母乳强化，出生体质量＞g的低出生体重儿可以选择性母乳强化。如果是亲母母乳喂养，应视早产儿体质量增长情况而定。因为出生早期的母乳，尤其是在初乳和过度乳中，均含有较高水平的蛋白质和能量。如果体质量增长良好，则不一定需要母乳强化；如果在已经达到足量母乳喂养或足量喂养困难时，体质量增长仍不满意或血生化指标异常（如低磷或碱性磷酸酶水平升高），就需要母乳强化，并且对这部分早产儿应监测体质量增长情况和血生化指标。此外，由于捐赠母乳大多是不同月龄的成熟乳，其所含的蛋白质和能量不能满足部分接受捐赠母乳喂养的早产儿快速生长的需要，因此也需要母乳强化。
二、母乳强化的方式
在母乳喂养过程中，母乳成分会发生较大的变化，受到时间（初乳、过度乳和成熟乳）、母亲营养状况、地域和宗教因素的影响。
强化母乳方式主要有以下3种。
一是标准强化。这是目前应用最广泛的母乳强化方式，即假定母乳中的营养成分是相似的，强化剂中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、电解质、钙、磷酸盐、维生素和微量元素等按一定剂量标准统一添加。尽管标准强化不能满足每一位早产儿的需求，但这种方法简便易行、易于推广。标准强化方式分为全量强化（热卡密度为80～85kcal/mL）和半量强化（热卡密度为70～75kcal/mL）。
二是调整性强化。由于母乳中宏观营养素含量存在个体差异，因此标准强化母乳不能确保每一位早产儿理想的体质量增长。调整性强化是以血尿素氮作为代谢反应的强化标准，确定适当的蛋白质摄入量，并根据血尿素氮值调整蛋白质强化的强度。
三是个体化强化。个体化强化是通过对母乳成分进行分析，根据母乳成分分析结果进行强化。强化剂中的蛋白质、碳水化合物和脂肪量均可改变，以提供推荐的宏观营养素摄入量，从而进一步优化早产儿的生长。实施这种方法需要一定的设备和人力成本，但目前在国内不易普及。如果标准强化不能满足早产儿的生长需求，则有必要进行个体化强化。
三、母乳强化开始的时间
什么时候开始在母乳喂养早产儿的母乳中加入强化剂，目前尚缺乏统一的标准。当前比较公认的是肠内营养达到每天80～mL/kg（或全肠内营养目标喂养量的50%）。由于目前国内市场上的母乳强化剂是以牛奶为基础制作的，因此过早地添加母乳强化剂，一方面可能增加喂养不耐受的风险，另一方面，在添加母乳强化剂后，纯母乳喂养变成混合喂养会降低母乳喂养对坏死性小肠结肠炎的保护作用。
四、母乳强化过程中的监测
母乳强化过程中的监测包括生长监测和血生化指标的监测。
生长发育是强化母乳喂养的目标，无论采用哪一种母乳强化方式，均是为了满足早产儿正常的生长发育需求，既要达到追赶性生长的目标，又要防止过度生长带来的负面影响。既要