一、护理技术依据
无创通气是指无须气管插管或切开的辅助通气方法。广义来讲，无创通气包括无创正压通气、胸外负压通气和其他无创的辅助通气方法（腹压带、摇动床、膈肌起搏等）。近年来，无创正压通气（NPPV）已成为主要的无创通气形式。尽管临床上采用NPPV辅助雾化治疗等已有数十年的历史，但比较系统地探讨其在呼吸衰竭中的治疗价值是从年Meduri等报道NPPV可以成功应用于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)导致的呼吸衰竭开始。对NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段(年～年)主要是开放式研究；第二阶段是依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究。经过十多年的研究，NPPV治疗AECOPD的临床地位得到了循证医学的论证，其应用范畴也在不断地扩展。在美国胸科学会的共识中，NPPV应用范畴包括AECOPD，I型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机，哮喘急性发作，肥胖低通气综合征，胸廓疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停，康复治疗等。可见，NPPV已经广泛应用于多种病因导致的呼吸衰竭。然而，对于AECOPD以外的其他病种，仍需要进一步的循证医学证据来证明其有效性和安全性。
二、护理技术程序
步骤
措施
备注
1
病人具有通气指证
轻中度呼吸衰竭的病人。
2
核对医嘱
评估病人及选择合适的监护条件。
3
卧位的准备
病人取坐位或卧位（头部抬高30°以上，注意上呼吸道的通畅）。
4
机器准备
选择呼吸机及通气模式，选择合适的连接器（罩或接口器等）。
5
佩戴头带
鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高。
6
开启和连接呼吸机
开始应用时用较低压力，吸气压pxH2O～pxH2O，呼气压pxH2O。逐渐增加吸气压至pxH2O～20cmH2O，直到病人能够耐受的最高压力或潮气量达到l0ml～15ml/kg，最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标.
7
护理监测
监测病人的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等，经常检查是否漏气。注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。
三、护理技术要领
（一）如何保证无创正压通气的有效性
1掌握应用指证
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗人力设备条件有关。COPD全球防治倡议(GOLD)中提出了AECOPD应用NPPV的参考指征为：中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸；中重度酸中*(pH7.30～pH7.35）和中重度高碳酸血症,PaCOmmHg～60mmHg;呼吸频率≥25次／min。不过这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来说，NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的病人。
2把握应用禁忌证
NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
（1）绝对禁忌证为心跳或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；循环呼吸不稳定；误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保护能力差；鼻咽腔永久性的解剖学异常；合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血或穿孔，严重脑部疾病等)；颈面部创伤、烧伤及畸形；近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后；上呼吸道梗阻；明显不合作。应避免在有绝对禁忌证的病人中应用NPPV。
（2）相对禁忌证为气道分泌物多和(或)排痰障碍；严重感染；极度紧张；严重低氧血症(PaOmmHg)、严重酸中*(pH≤7．20)；近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)；严重肥胖；上呼吸道机械性阻塞。对于相对禁忌证者，应该权衡利弊，综合考虑。
3临床上把握NPPV的应用指征有一定困难，因此，有学者提出可以试验性应用NPPV，观察治疗后的反应，以判断是否应该继续应用。具体来说，在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭病人中，应用NPPV治疗1h～4h，如果临床状况和血气好转(PaC02下降16％，pH7.30，氧合指数mmHg)，则继续应用NPPV，否则改为有创通气。
（二）如何保证无创正压通气的安全性
1重视改善NPPV的工作条件
实施者的技能和设备条件对NPPV的成败均有非常显著的影响。从人员方面来说，通常应该由高年资的医生负责NPPV的工作，同时配备具体实施人员(住院医生或护士)；经常开展相关的学术活动和讨论，不断提高应用水平。从设备条件来说，应该具备多种人机连接方法(鼻罩、面罩、接口器等)、NPPV专用呼吸机、基本监护条件(血氧饱和度、心电和动脉血气分析等)和应急气管插管设备。
2NPPV实施地点的选择
治疗轻度呼吸衰竭、无生命危险时，可以在急诊科和普通病房实施NPPV。如果病情较重，应该及时转入ICU加强监护。对于慢性呼吸衰竭病人，经病房或门诊治疗后，可以安排其在家庭长期应用。
3连接方法的选择
这是病人与呼吸机连接的通路。理想的连接方法应该能够提供密封、舒适、低死腔和安全的连接。尽管目前有不少厂家提供多种连接方法，包括各种鼻罩、面罩、鼻囊管、接口器等，但各有优缺点，应该根据病人的具体情况选用。由于目前尚未有方法预测哪一种连接方法适合于哪一类病人，所以通常让病人试验性使用不同的连接方法，通过观察其耐受性和效果来最终选择合适的连接方法。对于C02潴留者，应该特别注意连接方法(尤其是面罩)的死腔效应，采用降低死腔的方法可以提高其降低PaCO2的效果。
4治疗时间和撤离方法
NPPV的单次治疗持续时间并没有明确的标准。对于Ⅱ型呼吸衰竭病人，通常采用间歇使用法，每天使用4h～20h；但对于I型呼吸衰竭病人，通常采用持续治疗法，除喝水、进食等以外，持续使用，直至病情缓解。NPPV的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐降低压力支持水平以及两者联合使用。
5注意对病人的指导
由于NPPV强调病人的舒适和需要病人的合作，对其指导以消除恐惧，争取配合，对提高依从性具有积极的意义。如果病人能够自我掌握连接和拆除、懂得发现漏气和纠正方法、了解常见的不良反应和相应的处理方法，则有利于提高安全应急能力和减少不良反应。
四、护理技术进展和/或经验
NPPV临床应用的普及，使得相应呼吸机的需求在不断增加，不少厂家已投入到NPPV专用呼吸机的研发之中。与常规的用于有创的呼吸机相比，NPPV呼吸机的特点是提供相对低压力、高流量的吸入气，漏气补偿较好，简单易用，价格便宜，但其监测报警功能较差。近年来，针对NPPV使用过程中常遇到的问题，通过不断研发，NPPV专用呼吸机在下列方面有了较大改进
1人机同步
人机同步是影响病人舒适性和通气效果的重要因素，对NPPV的有效实施十分重要。新的同步通气技术包括吸气同步和呼气同步。吸气同步的主要进展是流量触发、容量触发和流量自动追踪，其同步效果优于压力触发。呼气同步技术的进展主要是引入“阈值与吸气时间相关”和流量自动追踪方式。近期的一些无创呼吸机还引入了吸气时间限制的设定，重点是解决漏气导致的吸气时间过长的问题。
2漏气补偿和自动调节
通过鼻(面)罩或接口器等连接的NPPV的缺点之一是其密封性较差，在治疗过程中，几乎难以避免漏气的问题。漏气影响呼吸流量的监测，导致人机不同步、通气效果降低和病人感觉不适等，是NPPV治疗失败和病人不耐受的最常见原因。近年来一些新NPPV呼吸机，引入了漏气补偿机制，通过计算漏气量，实现自动调整呼吸流量基线，从而降低漏气对吸气触发和同步的干扰。
3压力和流量
对于辅助通气，尤其是压力支持通气，吸气压力的维持和足够可变的流量是保证辅助通气效果的重要因素。最近的一些新的NPPV呼吸机可以提供的吸气压力增加到pxH2O～40cmH2O，最大流量达到L/min～L/min，也有一些呼吸机能够调节吸气压力上升的时间。
4通气模式
随着NPPV专用呼吸机的发展，一些新的辅助通气模式，如比例辅助通气，压力调节容量控制通气等也已被引入到小型NPPV呼吸机中，为临床应用提供了更多的选择。如何通过严格的临床研究，探索在不同病人或临床状态下合理选择通气模式，是目前特别需要深入探讨的问题。
5可调参数的增加
早期的NPPV呼吸机可以调节的参数不多，通常只能调节吸气压力、呼气压力、备用的吸气时间和呼吸频率。针对临床需要，新的NPPV呼吸机增加了吸气触发灵敏度、吸气时间限制、吸气压力上升时间等参数的可调节功能，以便根据病人的实际情况进行调整。
呼吸参数监控的扩展和完善
部分新的NPPV呼吸机提供和扩展了呼吸参数的监测和显示功能，有利于医务人员及时了解辅助通气的情况，便于临床应用。
7连接方法的改进
NPPV与有创通气的关键区别在于连接方法(人机接口)的不同。理想的连接方法应该提供密封、舒适、低死腔和安全的人机连接。目前常用的界面包括鼻罩、口鼻罩、咬嘴、鼻塞和鼻囊管。不同厂家采用的设计和材料各有其特点，供不同病人选择使用。总的来说，近年研发出来的新的连接方法，在密封性和舒适性方面有了一定的进步，但距离临床上的理想状态还有较大的距离。
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