下图是来源于「机械通气小白本读者群」的一个有奖异常呼吸波形分享：
这个波形给人最大的感觉就是呼吸频率太快了，达到了58次/分。追问病史，这是一个重症流感患者，使用无创呼吸机后病情加重，胸片提示气胸，遂给予气管插管，呼吸机辅助通气，气胸引流，随后患者症状改善，气胸吸收。上图其实是病情缓解后的波形，但呼吸频率还是有58次。
01为什么患者会出现气胸？
患者使用无创呼吸机后出现了气胸，因此肯定有读者认为，气胸是无创呼吸机吹出来的。但是，无创通气患者使用的压力远没有有创通气高，有创通气那么高压力没有吹成气胸，无创通气那么点压力怎么会吹成气胸呢？
气胸的产生跟跨肺压增高有关。跨肺压=肺内压-胸腔负压。如果呼吸机使劲吹气使得肺内压达到40cmH2O，胸腔负压是0cmH2O，那么跨肺压就是40-0=40cmH2O。跨肺压超过40cmH2O则极有可能造成气压伤。如下图所示：
如果不用呼吸机，是否会产生气压伤呢？会的，如果胸腔负压达到-40cmH2O，哪怕不用呼吸机，肺内压是0，也会产生0-（-40）=40cmH2O的跨肺压，造成气压伤。
什么时候可能出现胸腔负压达到-40cmH2O？正常人不可能有超过-40cmH2O的胸腔负压，因为当正常人使劲吸气，胸腔扩大时，肺也会随之扩大，胸腔负压不可能太高。如下图所示。
但如果是ARDS的患者，因为缺氧，患者使劲吸气，胸廓增大，肺因为顺应性下降，不能随之增大，因此胸腔负压就会很高了，如下图所示，跨肺压增加使得红框标识的部分肺泡壁比较脆弱的肺泡发生破裂产生气压伤。
ARDS的患者治疗的关键在于充分镇痛镇静甚至肌松，降低胸腔负压，以此降低跨肺压，避免气压伤。有创通气则是为镇痛镇静保驾护航，高peep保证给氧，小潮气量维持基本通气避免气道高压增加的跨肺压。该患者产生气胸的原因就是无创通气使用太久，无创通气并没有改善患者缺氧，患者依然使劲吸气，随之产生气压伤。如果使用无创通气没有效果，及时镇痛镇静，给予有创通气，那么气胸可能就会避免。以前不少非典，甲流患者还没有使用呼吸机就产生气胸，就是因为镇痛镇静太晚。
何时从无创通气切换为有创通气，就是看经验水平的地方了。太早则资源浪费，不必要的有创通气带来很多呼吸机相关的肺损伤。太晚则造成气压伤，预后变差。不能单纯看氧合指数，如果患者氧合指数不到一百，但吸着纯氧人也不累，那则不需要有创通气。如果病人三凹征明显辅助呼吸肌参与呼吸，胸锁乳突肌收缩明显，无论氧饱和度怎么样，则可能提示需要尽早插管了。
02为什么呼吸频率那么快，还叫病情平稳？
读者们可以先做一下缩唇呼吸体会一下，你是会选择浅快的呼吸，还是选择深慢的呼吸？
维持基本的分钟通气量可以选择深慢的呼吸，也可以选择浅快的呼吸，但根据很复杂的数学原理，总有一种通气方式是最省力的。比如正常人的话15-20次的呼吸，ml潮气量，就是最省力的通气方式。如果是气道阻力高的患者，比如读者做缩唇呼吸时，选择深慢的呼吸是最省力的。反过来，如果是顺应性差的ARDS患者自然会选择浅快的呼吸，所以上面这一例ARDS患者58次的呼吸频率，病情还平稳，也就不奇怪了。
但是密切观察不可少，如果患者出现了劳累的表现比如出汗、胸锁乳突肌收缩、三凹征、氧饱和度下降、呼吸频率越来越快，则说明可能需要加深镇痛镇静，提高氧浓度或者PEEP，并且积极寻找病情加重的原因了。END
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作者：中国人民医院连亨宁
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn插图：作者提供
题图：站酷海洛
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